.RU

Литература для студентов медицинских институтов ст. Павлов O. K. Шапошников В. И. Самцов И. И. Ильин Кожные и венерические болезни - страница 2



ФИЗИОЛОГИЯ кожи


Кожа как анатомо-физиологическая часть целостного организма является органом, выполняющим важные физиологические функции.

^ Защитная функция. Кожа является прежде всего органом защиты организма от различных вредных воздействий внешней среды. Так, кожа способна противостоять вредному влиянию ряда физических агентов. Сильные механические раздражения обезвреживаются в значительной степени присущей коже высокой эластичностью. Наличие в коже большого количества эластических волокон, значительная растяжимость эпидермиса и наличие упругой подстилки в виде подкожной жировой клетчатки обеспечивают коже способность противостоять сильным растяжениям, давлению, ушибам и т. д., защищая подлежащие органы и ткани.

Кожа является плохим проводником тепла, ее роговой слой предохраняет более глубокие слои от высыхания. Благодаря наличию в коже пигмента меланина, обладающего способностью поглощать ультрафиолетовые лучи, кожа защищает организм от повреждающих воздействий солнечного света. Известно, что люди с более пигментированной кожей переносят инсоляцию лучше, чем люди со слабо пигментированной кожей.

Кожа способна противостоять электрическому току; последнее свойство в значительной степени зависит от толщины рогового слоя.

Увлажнение кожи резко снижает ее сопротивляемость электрическому току. Нормальный роговой слой кожи устойчив в отношении химических вредных влияний. Только химические вещества, разрушающие роговой слой, а также растворимые в липидах эпидермиса, получают доступ в более глубокие слои кожи, откуда по лимфатическим и кровеносным сосудам могут распространяться по организму.

Особенно большое значение имеет защитная функция кожи против разнообразных микробов. Механизмы ее различны. Надежной защитой против микробов является прежде всего роговой слой. Ненарушенный (нормальный) роговой слой непроницаем для инфекции. Однако кожа является не только механическим барьером; кератин рогового слоя, а также выделяемые сальными и потовыми железами кожное сало и пот создают на ее поверхности кислую среду, не благоприятную для многих микробов. Установлено, что кожа обладает стерилизующими свойствами, вследствие чего микробы, попадающие на ее поверхность, особенно такие, которые приходят с ней в соприкосновение сравнительно редко, быстро погибают. Предполагают, что стерилизующее свойство кожи обусловлено своеобразным химическим составом кожного сала. Бактерицидное действие кожи связано со степенью ее чистоты. Охлаждение кожи, обезжиривание ее (спиртом, эфиром) снижают бактерицидные свойства кожи. Известную роль в очищении кожи от попадающих на нее микробов играет и постоянное физиологическое отшелушивание рогового слоя.

^ Терморегулирующая функция. Второй важной физиологической функцией кожи является ее участие в процессе терморегуляции организма. Известно, что 82% всей теплоотдачи приходится на кожу и осуществляется по трем направлениям:

  1. теплоизлучение, т, е. излучение тепла в виде лучистой энергии (инфракрасные лучи);

  2. теплопроведение, т. е. отдача тепла при соприкосновении с окружающей внешней средой, что определяется разностью температуры между телом и средой и теплопроводностью последней;

  3. испарение воды с поверхности кожи.

Регулирование теплоотдачи, происходящей путем теплоизлучения и теплопроведения, основано на изменении кровообращения в кровеносных сосудах кожи. При высокой внешней температуре кожные сосуды расширяются, объем протекающей по ним крови увеличивается и теплоотдача усиливается. Если внешняя температура низкая, то сосуды суживаются, большая масса крови циркулирует по внутренним органам и теплоотдача резко снижается.

Отдача тепла путем испарения происходит в основном в процессе потоотделения. Испарение пота отнимает значительное количество тепла. Если в нормальных условиях суточное количество пота составляет 600—800 мл, то в условиях высоких температур оно может достигать нескольких литров.

Теплорегуляция осуществляется вследствие раздражения или температурных рецепторов кожи, или теплорегулирующих центров, расположенных в гипоталамической области. В регуляции процессов теплоотдачи (сосудистая реакция, потоотделение) участвует симпатическая иннервация.

^ Секреторная функция. Эта функция осуществляется заложенными в коже сальными и потовыми железами. Секрет сальных желез — кожное сало — представляет собой сложное по химическому составу жировое вещество полужидкой консистенции. Выделяясь на поверхность кожи и смешиваясь с потом, оно образует тонкую пленку водно-жировой эмульсии, играющую большую роль в поддержании нормального физиологического состояния кожного покрова. Основными компонентами кожного сала являются: свободные низшие и высшие жирные кислоты, связанные жирные кислоты в виде эфиров холестерина и других стеринов и высокомолекулярных алифатических алкоголей и глицерина, небольшие количества углеводородов, свободного холестерина, следы азотистых и фосфорных соединений. Стерилизующее действие кожного сала обусловлено, как полагают, значительным содержанием в нем свободных жирных кислот. Функция сальных желез регулируется нервной системой, а также гормонами эндокринных желез (половых, гипофиза и коры надпочечников). Помимо секреторной, сальные железы выполняют отчасти и экскреторную функцию. Так, с кожным салом могут выделяться некоторые введенные в организм лекарственные вещества: йод, бром, антипирин, салициловая кислота и др., а также некоторые токсические вещества, образующиеся в организме, в частности в кишечнике. В выведении сала на поверхность кожи принимают участие мышцы кожи.

Пот, секретируемый эккринными потовыми железами, представляет собой жидкость слабокислой реакции с плотностью 1,004—1,008. Он состоит в основном из воды (98—99%) и небольшого количества (1—2%) растворенных в ней неорганических (хлорид натрия, хлорид калия, сульфаты, фосфаты) и органических (мочевина, мочевая кислота, аммиак, аминокислоты, креатин и др.) веществ. Химический состав пота непостоянен и может изменяться в зависимости от общею состояния организма, количества выделяемого пота и т. п. При некоторых нарушениях обмена количество выделяемых с потом веществ, в том числе и таких, которые в норме в нем не определяются, может быть значительным (например, выделение сахара у больных диабетом). С потом могут выводиться из организма различные лекарственные вещества: йод, бром, ртуть, хинин и др. Секреция пота эккринными железами в обычном состоянии организма происходит в пульсирующем ритме, что наряду с испарением воды с поверхности эпидермиса обусловливает равномерное, неощутимое испарение. Выделение пота видимое, профузное, наступающее в периоды повышенной теплоотдачи, имеет постоянный, непрерывный характер.

Секреция пота регулируется симпатическими, холинергическими нервами (вырабатывающими при возбуждении ацетилхолин). Этим и объясняется то, что парасимпатические яды (пилокарпин, мускарин) усиливают потоотделение. Потоотделительные центры заложены в спинном, а высшие центры — в продолговатом и промежуточном мозге. Кора головного мозга оказывает регулирующее влияние на потоотделение. Этим объясняется возможность повышения потоотделения под влиянием эмоциональных факторов (гнев, испуг и т. д.). Следует иметь в виду, что потовые железы кожи ладоней и подошв не принимают участия в терморегуляции потоотделение на этих участках не увеличивается при воздействии обычных термических раздражителей, но легко усиливается при эмоциональных влияниях или умственном напряжении. Секреция пота, в особенности видимого, в значительной степени зависит от реакции кожных сосудов.

Функция апокринных потовых желез изучена недостаточно. Она, несомненно, связана с функцией эндокринных, в частности половых желез, о чем свидетельствует то, что апокринные железы начинают функционировать лишь в возрасте полового созревания человека, а с наступлением климактерическою периода функция их постепенно угасает. По-видимому, они не имеют того значения в процессе терморегуляции, какое имеют эккринные потовые железы, но, так же как потовые железы ладоней и подошв, резко реагируют на эмоциональные раздражения. Секрет их имеет нейтральную или слабощелочную реакцию и содержит, помимо обычных составных частей пота, холестерин и ею эфиры, гликоген, железо.

^ Рецепторная функция. Кожа, являясь периферическим отделом кожною анализатора, представляет собой обширное рецепторное поле, воспринимающее извне и передающее в центральную нервную систему ряд ощущений.

Различают следующие виды кожной чувствительности:

  1. тактильную (чувство осязания и давления);

  2. болевую;

  3. температурную (чувство холода и тепла).

Чувство осязания (прикосновения) возникает при легком надавливании на кожу, при соприкосновении кожной поверхности с окружающими предметами, оно дает возможность судить об их свойствах и ориентироваться во внешней среде. Оно воспринимается осязательными тельцами, количество которых на различных участках кожи неодинаково. Дополнительным рецептором осязания являются нервные волокна, оплетающие волосяной фолликул (так называемая волосковая чувствительность). Чувство глубокого давления воспринимается пластинчатыми тельцами.

Боль воспринимается главным образом свободными нервными окончаниями, расположенными как в эпидермисе, так и в дерме.

Температурное чувство, восприятие тепла и холода, имеет большое значение для рефлекторных процессов, регулирующих температуру тела. Предполагают, что тепловые раздражения воспринимаются тельцами Руффини, а холодовые — концевыми колбами Краузе. Холодовых точек на всей поверхности кожи значительно больше, чем тепловых.

^ Резорбционная функция, как было отмечено, благодаря роговому слою и наличию на поверхности кожи водно-жировой пленки крайне ограничена. Химические вещества, растворимые в жирах и липидах, могут проникать через роговой слой и всасываться кожей. Лучше проникают через кожу газообразные (сероводород) и некоторые летучие вещества (эфир, хлороформ и др.).

Участие кожи в дыхании, т. е. в поглощении кислорода и выделении углекислоты, настолько незначительно, что в норме не может приниматься в расчет.

^ Обменная функция. Помимо особых, присущих только коже сложных и еще недостаточно изученных биохимических процессов, связанных с образованием рогового вещества —кератина, кожного пигмента — меланина и витамина D, кожа принимает деятельное участие в регуляции общего обмена веществ в организме. Особенно выражена ее роль в водном и минеральном (калий, натрий и др.) обмене. Основное значение кожи в регуляции обмена веществ в организме заключается, по-видимому, в том, что в ней могут накапливаться различные продукты общего и тканевого обмена, не нарушая в нормальных условиях общего физиологического состояния организма.

Большую роль в биохимических процессах, происходящих в коже, играют витамины. Так, витамин А участвует в образовании рогового вещества, витамин С - в образовании кожного пигмента меланина.


^ ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ


Причины кожных заболеваний крайне разнообразны. Кожа постоянно подвергается различным воздействиям факторов внешней среды, многие из которых при известных условиях могут вызвать развитие в коже патологических изменении, т. е. явиться внешними, экзогенными, причинами кожных болезней. Нередко патологические изменения в коже являются результатом заболеваний всего организма в целом или отдельных его органов и систем, т. е. происходят под влиянием эндогенных этиологических факторов.

Деление этиологических факторов кожных болезней на экзогенные и эндогенные до известной степени условно. Как было указано в разделе «Физиология кожи», одной из основных физиологических функций является ее защитная функция, выражающаяся в способности противостоять вредным воздействиям факторов внешней среды, Отсюда следует, что внешние факторы могут явиться причиной кожного заболевания только в том случае, если они способны преодолеть физиологические защитные механизмы кожи или когда эти механизмы представляются нарушенными под влиянием других, чаще всего эндогенных, факторов, создающих как бы «предрасположение» к тому или иному заболеванию. И действительно, кожные заболевания, вызванные воздействием только одного экзогенного фактора, наблюдаются относительно редко (например, термические или химические ожоги).

Значительно чаще мы встречаемся с более сложной, комбинированной этиологией кожных болезней, состоящей из взаимодействия внешних и внутренних факторов.

Хорошо известно, что на поверхности кожи здорового человека можно обнаружить различные микроорганизмы, в частности стафилококки, среди которых нередко встречаются и патогенные штаммы. Однако стафилококкового поражения кожи обычно не возникает. Оно разовьется лишь тогда, когда под влиянием каких-либо эндогенных причин, например неполноценного питания (гиповитаминоз) или нарушений обмена (диабет), будет снижена сопротивляемость кожи инфекции или предварительно нанесенная на кожу хотя бы мельчайшая травма (микротравма) нарушит целость рогового слоя и тем самым откроет доступ для проникновения инфекции в более глубокие слои кожи.

Экзогенные этиологические факторы кожных заболеваний разнообразны:

а) физические агенты, к которым относятся механические раздражители
(длительное давление, трение, ушибы и т. п.), способны вызвать различной
интенсивности воспалительный процесс, кровоизлияния, иногда
гиперпластические изменения кожи (мозоли, омозолелости); высокая и
низкая температура, электрический ток, солнечный свет, в частности
ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация могут быть причиной не
только воспалительных, но и дистрофических изменений кожи;

б) химические агенты самого разнообразного происхождения, с которыми
люди соприкасаются в условиях профессиональной работы, в быту или
применяют с лечебной целью, могут явиться причиной патологических
изменений кожи;

в) инфекционные агенты — попадающие в кожу извне бактерии, вирусы,
простейшие;

г) растительные микроорганизмы (патогенные грибы) и животные паразиты
(клещи, личинки овода и др.).

д) некоторые кровососущие насекомые являются или непосредственным
этиологическим фактором кожных заболеваний, или переносчиками других
инфекционных агентов (вирусы, простейшие), которых они вносят в кожу
при укусах.

Эндогенные этиологические факторы дерматозов еще более разнообразны. Следует прежде всего отметить разнообразные общие инфекционные болезни —острые (корь, скарлатина, оспа и др.) и хронические (туберкулез и др.), которые в процессе своего развития поражают кожу, вызывая в ней своеобразные изменения воспалительного характера. Особое значение в развитии ряда кожных заболеваний в настоящее время придается так называемым очаговым, «фокальным», инфекциям (хронический тонзиллит, зубные гранулемы и т. д.), которые путем сложных патогенетических механизмов способны вызвать в коже разнообразные патологические процессы, начиная от острых вазомоторных реакций (крапивница) и кончая тяжелыми воспалительно-дегенеративными изменениями (красная волчанка).

Значительную роль в этиологии ряда кожных заболеваний играют интоксикации, вызванные нарушенной функцией отдельных внутренних органов, в частности печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Сюда же следует отнести интоксикации, возникающие в результате введения внутрь различных пищевых или лекарственных веществ, чаще всего обусловленные особо повышенной к ним чувствительностью (аллергия).

Немаловажное значение имеют нарушения обмена веществ — углеводного, водного, минерального, липидного, возможно, и белкового, являющихся, однако, чаще факторами, предрасполагающими к развитию кожных поражений другой этиологии (например, фурункулез при диабете), реже основной причиной кожного заболевания (ксантомы при нарушении холестеринового обмена). Здесь также следует отметить роль гипо- и авитаминозных состояний Недостаток многих из витаминов (А, С, РР, Р, комплекс витамина В и др.) может не только создать предрасположение к развитию кожных поражений другой этиологии, но и явиться основной причиной своеобразных патологических изменений кожи, например нарушения рогообразования — фринодермы — при недостатке витамина А, цинготных кровоизлияний при авитаминозе С, пеллагры при недостатке никотиновой кислоты и т. д.

Этиологическим фактором кожных заболеваний могут явиться Функциональные и органические нарушения нервной системы, как Центральной, так и периферической.

Возможность возникновения кожных заболеваний в результате нарушений функции центральной нервной системы под влиянием психических, эмоциональных факторов была отмечена клиницистами давно. Этот факт подтвержден физиологами экспериментально. Так, у собак с вызванными нарушениями корковой динамики (экспериментальные неврозы) нередко возникают не только функциональные, но и органические, дистрофические изменения в различных органах и тканях, в частности в коже.

Становится понятным, что функциональные изменения нервной системы могут вызывать нарушения физиологических функций кожи и создавать «предрасположенность» к развитию кожных поражений другой этиологии или явиться основным этиологическим фактором патологических, в частности дистрофических, процессов в коже. Аналогичное влияние могут оказывать и органические поражения как центральной, так и периферической нервной системы.

Этиологическим фактором дерматозов могут быть нарушения функции эндокринных желез. Примером могут служить своеобразный слизистый отек кожи — микседема, развивающаяся при недостаточной функции щитовидной железы, бронзовая окраска кожи при хронической недостаточности коры надпочечников (болезнь Аддисона), некоторые поражения кожи, возникающие у женщин во время беременности Являясь при подобных заболеваниях основным этиологическим фактором, эндокринные нарушения могут при других заболеваниях кожи служить лишь предрасполагающей причиной для развития заболеваний кожи другой этиологии. В качестве примера можно указать на рецидивирующее высыпание герпеса (вирусная инфекция) у женщин во время менструального цикла и т. п.

Причиной заболеваний кожи могут явиться нарушения кровообращения в результате функционального или органического изменения сосудов. Так, застойные явления, наблюдаемые у больных с расширением вен нижних конечностей, вызывая кислородное голодание тканей и в связи с этим нарушение обменных процессов в коже, служат предрасполагающим фактором для развития разнообразных кожных поражений. Облитерирующий эндартериит нередко является причиной гангрены кожи. У больных тяжелой формой гипертонической болезни в результате резкого изменения сосудов могут развиваться язвенные поражения кожи нижних конечностей и т. п.

Кожные заболевания могут возникнуть в результате метастазирования, т. е. переноса в кожу гематогенным или лимфогенным путем элементов живой ткани (злокачественные опухоли —рак, саркома), а также вследствие распространения патологического процесса на кожу с пораженных подлежащих органов per continuitatem (переход туберкулезного процесса на кожу с подлежащих лимфатических узлов).

Наконец, следует иметь в виду возможность вовлечения кожи в патологический процесс в ходе развития системных заболеваний (болезни кроветворных органов, соединительной ткани и др.). Таким образом, кожные заболевания представляют собой не местные кожные патологические процессы, а чаще в той или иной степени связаны с поражением организма в целом или отдельных его органов и тканей. К этому следует добавить, что первично возникающие кожные поражения также влияют на весь организм или отдельные его органы.

Наибольшее значение в патогенезе дерматозов имеет аллергия, в частности атопия — аллергическая реакция, в развитии которой основная роль принадлежит наследственной необычной склонности к сенсибилизации при вдыхании или пероральном поглощении мельчайших количеств повсеместно распространенных аллергенов. В большинстве случаев химические вещества (аллергены), повинные в развитии аллергических дерматозов, являются неполными антигенами (гаптенами) и оказываются способными вызывать аллергическую реакцию лишь после соединения с белком организма, т. е. после образования конъюгата, имеющего свойства полноценного антигена.

В развитии аллергической реакции ведущую роль играют иммунокомпетентные клетки —лимфоциты. Различают аллергические реакции немедленного (быстрого, раннего) типа и замедленного (позднего) типа (тип клеточной сверхчувствительности).

Ранняя аллергическая реакция развивается через 15—20 мин после воздействия аллергена. Она обусловлена образованием антител и связана с функцией В-лимфоцитов. Классический пример ее —крапивница.

Поздняя аллергическая реакция проявляется через 6—12 ч после воздействия аллергена и достигает максимума к концу 1—2-суток. Механизм ее развития сводится к сенсибилизации Т-лимфоцитов. Примером аллергической реакции замедленного типа являются аллергические дерматиты.

Сенсибилизация кожи развивается обычно в результате ее неоднократных контактов с аллергенами внешней среды — экзоаллергенами, воздействующими непосредственно на кожу или предварительно поступающими внутрь организма. Аллергены могут образовываться в самом организме (эндоаллергены) за счет необычных продуктов обмена, появляющихся вследствие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек.

В патогенез ряда дерматозов играют роль аутоаллергены — белки самого организма, приобретающие при определенных условиях свойства аллергенов. Аутоаллергены вызывают формирование антител против собственных тканей организма (аутоантитела). что приводит к развитию аутоиммунных реакций. Все аутоиммунные проявления можно разделить на 3 категории:

  1. образование в небольшом количестве аутоантител у здоровых субъектов,

  2. временная аутоиммунизация после травм, вызывающих нарушение структуры тканей, после чего они становятся чужеродными для организма,

  3. аутоиммунные (аутоагрессивные) заболевания, связанные с хронической иммунизацией против компонентов организма. В основе последних лежит нарушение функции иммунокомпетентной системы. Примером аутоиммунной болезни может служить системная красная волчанка.

Наконец, существует наследственная передача некоторых кожных заболеваний, причем в одних случаях она происходит по доминантному, в других — по рецессивному типу. От наследственных следует отличать врожденные болезни кожи, возникающие в результате внутриутробной патологии плода, проникновения инфекции, интоксикаций, нарушений кровообращения и т. д. Такие болезни не закрепляются в наследственной основе и по наследству не передаются.

Изучение этиологии, патогенеза и клиники кожных болезней показывает, что ряду этиологических факторов свойственно вызывать только им присущую клиническую картину заболевания кожи, что дает возможность одновременно с клиническим диагнозом устанавливать и этиологический диагноз кожного поражения.

В других случаях кожные болезни не имеют единой этиологии и могут быть вызваны разнообразными этиологическими факторами («кожные реакции»).

^ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ

Диагностика кожных заболеваний должна быть основана прежде всего на тщательном осмотре и исследовании кожного покрова. При этом следует обращать внимание не только на патологически измененные, но и на непораженные, на вид нормальные участки кожи. Это дает возможность составить представление о некоторых функциональных изменениях, возможно, явившихся предрасполагающими факторами к развитию данного заболевания (например, повышенная сальность либо влажность или, наоборот, сухость кожи). Поскольку при ряде кожных заболеваний поражаются видимые слизистые оболочки, следует осматривать и их. Учитывая связь многих заболеваний кожи с общим состоянием организма, патологическими изменениями отдельных его органов и систем, во многих случаях осмотр кожного покрова необходимо дополнить общим обследованием больного, используя для этого как клинические, так и лабораторные методы исследования.

Большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Учитывая возможность видеть проявления болезней кожи, целесообразно, выслушав жалобы больного, лишь в общих чертах ознакомиться с анамнезом и сразу же приступить к осмотру кожного покрова. После этого полученные представления о характере заболевания позволят более целенаправленно собрать необходимые анамнестические данные.

Собирая анамнез жизни, нужно обращать особое внимание на условия быта и характер работы больного, что нередко позволяет установить роль внешних факторов, особенно профессиональных, в развитии кожного поражения. Необходимо опросить больного о ранее перенесенных им заболеваниях, переносимости пищевых, лекарственных веществ, а также о наличии кожных и некоторых общих заболеваний в семье. Это имеет значение для установления диагноза некоторых инфекционных (чесотка, грибковые заболевания, туберкулез и др.) заболеваний кожи и заболеваний, связанных с наследственностью или имеющих врожденный характер.

Опрашивая больного о данном кожном заболевании, следует установить его давность, особенности развития, выяснить, с чем сам больной его связывает. В отдельных случаях имеет значение установление сезонности заболевания, а также связи его с пребыванием в той или иной местности. Особого внимания заслуживают жалобы больного на ощущения зуда, жжения, боли, покалывания, характерные для некоторых форм кожных заболеваний. Необходимо иметь в виду, что интенсивность этих ощущений при одном и том же заболевании у разных больных различна и зависит от степени возбудимости нервной системы данного больного. Объективными признаками зуда являются расчесы кожи, а также сточенность свободного края ногтей пальцев рук и отполированность ногтевых пластинок.

Осмотр больного следует производить в теплом и хорошо освещенном помещении, лучше всего при рассеянном свете. Осматривать следует весь кожный покров, не ограничиваясь теми участками, на которых фиксирует внимание врача сам больной; в противном случае от внимания врача могут ускользнуть изменения кожи, не беспокоящие больного, но имеющие значение для раскрытия сущности заболевания, например рубцы, пигментация от бывших ранее поражений и т. п.

Объективными признаками болезней кожи являются разнообразные морфологические элементы на коже, представляющие собой клиническое отображение развивающихся в коже патологических процессов. Изучая морфологические признаки, можно в большинстве случаев составить представление о тех патологоанатомических изменениях, которые лежат в их основе, и тем самым подойти к раскрытию сущности патологического процесса и поставить клинический диагноз.

Морфологические элементы кожных сыпей принято делить на первичные, т. е. возникающие на неизмененной до того коже, и вторичные, образующиеся из первичных в процессе их дальнейшего развития. Такое деление до известной степени условно, так как при некоторых заболеваниях изменения, относимые ко вторичным, могут образоваться первично и наоборот (рис. 3).

К первичным элементам кожных сыпей относятся: 1) пятно, 2) волдырь 3) пузырь, 4) пузырек, 5) гнойничок, 6) узелок, 7) бугорок, 8) узел. Ко вторичным элементам кожных сыпей относятся: 1) вторичное пятно, 2) чешуйка, 3) эрозия, 4) экскориация, 5) трещина, 6) корка, 7) язва, 8) рубец, 9) вегетации, 10) лихенификация (лихенизация).


^ ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ


Пятно (macula). Пятном называют ограниченное на большем или меньшем участке изменение окраски кожи без изменения ее рельефа и консистенции, В зависимости от причины, вызвавшей образование пятен, они разделяются на сосудистые, пигментные и искусственные.

Наиболее часто наблюдаются пятна, имеющие различные оттенки красною цвета (от светло-розового до вишнево-красного) и зависящие от изменений величины просвета кровеносных сосудов кожи.

Если красная окраска зависит от временного расширения сосудов, которое приводит к избыточному притоку крови к соответствующему участку кожи, пятно называется гиперемическим. Такое пятно исчезает при надавливании на него пальцем или стеклом и возникает вновь при прекращении давления. Пятна, возникшие в результате расширения артериальных сосудов, имеют розовый или ярко-красный цвет, а образовавшиеся вследствие венозного застоя — темно-красный, синюшный. Множественные гиперемические пятна небольшой величины (до размера трехкопеечной монеты) называют розеолой (roseola), крупные пятна — эритемой (erythema). Причиной образования гиперемических пятен чаще всего является воспаление. Иногда они возникают в результате рефлекторного расширения сосудов. Такие пятна отличаются эфемерностью. Они существуют на протяжении нескольких десятков минут и исчезают; такова, например, эритема стыдливости, наблюдающаяся чаще всего у женщин на коже лица, шеи, верхней части груди, возникающая под влиянием эмоциональных факторов.

Иногда образование красных пятен, обычно синюшно-красных, бывает обусловлено стойким паралитическим расширением кожных сосудов (так называемых телеангиэктатические пятна, teleangiectasiae) или новообразованием их, чаще всею врожденным (сосудистые родимые пятна). Они так же, но не всегда полностью исчезают от давления. При слабом надавливании стеклом на эти пятна, а нередко и без надавливания, особенно при рассматривании через лупу, можно отчетливо видеть расширенные сосуды в форме ветвящихся и переплетающихся между собой темно-красных нитевидных полосок.

Возникновение сосудистых пятен может быть вызвано выхождением крови из сосудов в окружающую соединительную ткань в результате разрыва сосудистой ткани (per rexin), либо увеличения ее проницаемости (per diapedesin). Такие пятна носят название геморрагических. Вначале ярко-красные, они постепенно в результате изменения гемоглобина, превращения его в гемосидермин, синеют, затем становятся зеленоватыми, желтыми и, наконец, коричневыми. В отличие от гиперемических пятен геморрагические не исчезают от давления. Небольшие геморрагии (до 1 см в диаметре) называют петехиями (petechiae), более крупные — экхимозами (ecchymoses), полосовидные кровоизлияния — vibices, обширные кровоизлияния — suggillatio. Заболевание или синдром, характеризующийся высыпанием геморрагических пятен (независимо от их величины и формы), называют пурпурой.

Появление пятен на коже может быть вызвано изменением содержания в ней пигмента. При увеличении количества пигмента (гиперпигментация) образуются пятна различных оттенков коричневого цвета. Такие пятна могут быть врожденными (пигментные родимые пятна) или возникают во время жизни (веснушки). При уменьшении количества пигмента (гипопигментация) или полном его исчезновении (депигментация) образуются пятна белого цвета.

Изменение окраски кожи возможно в результате отложения в коже красящих веществ (оранжевые пятна от отложения каротина) или искусственного введения их в кожу (татуировка) — так называемые искусственные пятна. К ним относятся также пятна отрубевидного лишая (паразитарные пятна).

^ Волдырь (urtica). Это возникающее над уровнем кожи ограниченное плотноватое образование круглой, овальной или неправильной формы, розового или белого цвета, в последнем случае волдырь окружен розовой каемкой. Величина волдырей различна— от чечевицы до ладони и более. Поверхность их ровная, гладкая. Возникновение их всегда связано с ощущением зуда. Особенно характерны для волдырей быстрое, почти мгновенное, возникновение, кратковременное, от десятков минут до нескольких часов, существование и быстрое бесследное исчезновение.

В основе развития волдыря лежит ограниченный отек сосочкового слоя кожи, образующийся в результате остро возникающего расширения капилляров и увеличения проницаемости их стенок. Резкое нарастание отека может привести к сдавлению сосудов, чем и объясняется возникновение волдырей белого цвета (фарфоровидные волдыри).

Образование волдырей может быть вызвано как экзогенными (укусы насекомых, ожог крапивой), так и эндогенными факторами (см. «Крапивница»), у некоторых людей волдыри могут возникать от незначительного механического раздражения кожи (аутографизм).

^ Пузырь (bulla). Пузырь представляет собой возвышающееся над поверхностью кожи ограниченное образование, развивающееся в результате скопления жидкости в эпидермисе или под ним. Величина пузырей может варьировать от размеров горошины до куриного яйца и более. Форма их круглая или овальная, поверхность полушаровидная или плоская. В пузыре различают покрышку, основание и полость. Последняя может быть расположена под роговым слоем (субкорнеальный пузырь), в толще шиповатого слоя (интраэпидермальный пузырь) или глубоко между эпителием и дермой (субэпидермальный пузырь). Содержимое пузырей чаще бывает прозрачным, медово-желтым, реже мутноватым или кровянистым. В пузырной жидкости содержится обычно большее или меньшее количество клеточных элементов (лейкоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки). При некоторых кожных заболеваниях клеточный состав имеет свои особенности, ввиду чего цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскоба со дна пузыря (метод Тцанка) имеет практическое значение для диагностики некоторых дерматозов.

Появлению пузыря чаще всего предшествует образование эритематозного пятна, однако при некоторых кожных заболеваниях пузыри могут возникать и на видимо здоровой коже. Образование пузырей можно наблюдать и на слизистых оболочках. Просуществовав некоторое время, пузыри или подсыхают с образованием корки, или вскрываются, оставляя после себя поверхностный дефект кожи в форме эрозии. Они развиваются лишь при условии предварительного повреждения эпителиальных клеток и нарушения существующей в норме прочной связи между слоями эпителиальных клеток или между эпидермисом и дермой. При образовании пузырей под влиянием внешних повреждающих агентов (термический ожог) развитию полости предшествует некроз эпидермиса. Поступающий в эпидермис серозный экссудат приподнимает его поврежденные слои и образует полость. При пузырных поражениях, вызываемых экзогенным проникновением в кожу микробов (например, стрептококков), повреждающее действие на эпителий оказывает или сам инфекционный агент, или его токсины.

Если возникновение пузырей обусловлено эндогенной причиной, повреждение эпидермиса происходит в результате различных дистрофических процессов. Так, образованию интраэпидермальных пузырей , предшествуют дегенеративные изменения эпидермальных клеток, выражающиеся в нарушении межклеточных связей (акантолиз).

Накапливающийся выпот формирует полость между разделенными слоями эпидермиса. Образованию субэпидермальных пузырей предшествует нарушение структуры базальной мембраны: экссудат, или отечная жидкость, выступая из сосудов, отслаивает весь эпидермис (так называемый эпидермолиз).

После пузырей стойких следов на коже обычно не остается. Лишь по заживлению субэпидермальных пузырей в результате происшедшего частичного повреждения сосочкового слоя дермы могут образоваться поверхностные рубцы.

^ Пузырек (vesicula). Это содержащее полость небольшое, слегка возвышающееся над уровнем кожи полушаровидное образование круглой формы медово-желтого или слегка мутноватого цвета. Содержимое пузырьков обычно серозное, редко —кровянистое. Величина пузырьков — от просяного зерна до малой горошины. Высыпая обычно в большом числе, они могут сливаться между собой, образуя элементы большей величины, отличающиеся от пузырей многокамерностью. Пузырьки последовательно подсыхают с образованием корочек или вскрываются, оставляя после себя поверхностный дефект эпителия в форме небольшой эрозии. Полость пузырька располагается или под роговым слоем, или в толще шиповатого слоя эпителия. Представляя собой одно из проявлений серозного воспаления кожи, пузырьки, как правило, высыпают на фоне эритематозных пятен.

Пузырьки, так же как и пузыри, не могут образоваться чисто механически в результате разъединения неизмененных клеток эпидермиса поступающим из дермы экссудатом Их возникновению обязательно предшествуют изменения клеток шиповатого слоя. Эти изменения наиболее отчетливо выражены при образовании пузырьков по типу так называемой, балонной дистрофии, наблюдаемой главным образом при заболеваниях вирусной природы (герпесы, ветряная оспа и др.). Образованию пузырька в таких случаях предшествует очаговое изменение клеток шиповатого слоя, которые округляются, увеличиваются в размере и, приобретая вид шаров, отделяются друг от друга. Одновременно в результате амитотического деления образуются многоядерные клетки. Последовательно проникающий в эпидермис серозный экссудат разъединяет измененные клетки и формирует полость, выполненную экссудатом со взвешенными в нем измененными эпидермальными клетками.

Причина столь своеобразного изменения эпидермальных клеток точно не установлена. Вероятно, оно происходит в результате внедрения в клетки вируса (при некоторых заболеваниях обнаружены клеточные включения). Предполагают также, что изменение клеток шиповатого слоя возможно вследствие нейротрофических влияний.

При некоторых заболеваниях образование пузырьков происходит по типу так называемого спонгиоза (межклеточный отек). В этих случаях их появлению предшествует резкое расширение межклеточных канальцев на ограниченных участках эпидермиса. В дальнейшем клетки разъединяются и образуются мелкие полости, сливающиеся между собой и формирующие полость пузырька, нередко остающуюся многокамерной. Создается впечатление как бы простого механического разрыва эпидермиса проникающим в межклеточные канальцы серозным экссудатом. Однако, как показывают исследования, образованию пузырька и в таких случаях предшествуют предварительные дистрофические изменения.

^ Гнойничок (pustula). Он представляет собой образование, выполненное гнойным экссудатом, состоящим из большого числа лейкоцитов, альбуминов и глобулинов. Полость гнойничка образуется в эпидермисе в результате гибели (некроза) эпителиальных клеток чаще всего под влиянием действия на них продуктов жизнедеятельности микробов, например стафилококков, являющихся наиболее частой причиной образования гнойничков. Внешне гнойничок — это ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование полушаровидной формы, зеленоватого или белого цвета, окруженное розовым венчиком. Величина гнойничков колеблется от размеров булавочной головки до горошины. При проколе из полости гнойничка выделяется капля густого гноя. Особенно часто гнойнички образуются вокруг устья волосяных фолликулов. В этих случаях гнойничок бывает пронизан в центре волосом. Иногда пустулы возникают вторично из пузырьков или пузырей, прозрачное содержимое которых становится мутным и принимает зеленоватый цвет. Подобное превращение обусловливается чаще всего вторичной инфекцией пиококками. Скопление гнойного экссудата в глубоких отделах дермы и подкожной клетчатки с образованием большей или меньшей величины ограниченной полости носит название абсцесса.

^ Узелок (папула, papula). Папулой называют небольшое возвышающееся над уровнем кожи более или менее плотное образование, не содержащее полости. Папулы возникают или в результате скопления в верхних отделах дермы клеточного инфильтрата, или вследствие чрезмерного разрастания тканей кожи (эпидермис, соединительная ткань, гладкие мышцы), или ее добавочных в частности железистых, образований. Наконец, они могут образоваться за счет отложения в коже некоторых продуктов обмена, например холестерина. В тех случаях, когда причиной папулы является образование, в дерме неспецифического воспалительного инфильтрата, они при своем разрешении не оставляют стойких изменений в форме рубца или атрофии; что позволяет отличить их от бугорков (см. далее).

Величина папул колеблется от размеров просяного зерна (milium), имеющего диаметр до 1 мм (милиарные папулы), до размеров монеты (nummus) - нуммулярные папулы. Папулы размером с чечевицу (lenticula) диаметром 3—5 мм называют лентикулярными. Очертания папул то круглые, то полигональные. По форме различают папулы полушаровидные, плоские и остроконечные. Полушаровидные папулы образуются в тех случаях, если патологический процесс локализуется в верхних отделах дермы и в нем не участвует эпителиальный покров; последний в области папулы остается нормальным или истончается (дермальные папулы). Плоская форма папулы всегда свидетельствует об участии в ее формировании эпидермиса с утолщением последнего за счет разрастания шиповатого слоя и нередко с удлинением межсосочковых эпителиальных отростков (акантоз). Плоские папулы могут образоваться или в результате только разрастания эпидермиса — эпидермальные папулы, или вследствие одновременных изменений, чаще всего воспалительного характера, и в дерме — дермоэпидермальные папулы. Остроконечные папулы наблюдаются, если патологический процесс локализуется вокруг воронки волосяного фолликула (фолликулярные папулы) В центре таких папул обнаруживается волос или роговая пробочка. Цвет папул может быть различен: чаще встречаются папулы различных оттенков красного цвета (воспалительные папулы), иногда— серовато-желтого (эпидермальные папулы) или цвета нормальной кожи.

При ряде заболеваний папулы имеют наклонность к периферическому росту или слиянию между собой. В результате этого образуются значительной величины, слегка возвышающиеся над уровнем нормальной кожи бляшки. Поверхность их может быть ровной, со сглаженным кожным рисунком; иногда, наоборот, рисунок кожи на поверхности бляшек выражен очень резко, кожа при этом имеет вид как бы шагреневой. Подобное состояние принято обозначать как лихенификацию.

В отдельных случаях папулы, разрастаясь периферически, в центральной части рассасываются; это приводит к образованию кольцевидных папул.

^ Бугорок (tuberculum). Бугорки возникают в результате развития в дерме ограниченных очагов продуктивного воспаления типа инфекционной гранулемы. Они представляют собой небольшие образования, то несколько возвышающиеся над уровнем кожи, то заложенные в уровень с нею, величиной от просяного зерна до горошины. Консистенция их плотная, тестоватая или мягкая; цвет от буровато-красного до застойно-синюшного. В дальнейшем бугорки или распадаются с образованием язвы, или постепенно уплощаются и разрешаются. На их месте остаются стойкие изменения кожи в форме рубца или рубцовой атрофии. Эта особенность, объясняющаяся характером формирующею бугорок воспалительного инфильтрата (инфекционная гранулема), отличает их от узелков, с которыми они в начале своего развития имеют большое сходство. Бугорки, как правило, возникают в большем или меньшем количестве лишь на ограниченных участках кожного покрова, причем или группируются, располагаясь близко друг к другу, или, постепенно сливаясь, образуют сплошной, резко ограниченный инфильтрат. Высыпание бугорков наблюдается при некоторых хронических инфекционных заболеваниях, таких, как туберкулез, сифилис и др.

^ Узел (nodus). Узел представляет собой крупное, величиной от лесного ореха до куриного яйца и более шаровидное или овоидное, более или менее плотное образование, расположенное в подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы. Узлы или возвышаются над уровнем кожи, или определяются в ее толще при пальпации. Они могут быть следствием различных патологических процессов. Нередко узлы возникают в результате развития в коже воспалительного процесса. Общим для таких воспалительных узлов является то, что кожа над ними окрашена в различные оттенки красного цвета. Узлы, обусловленные острым воспалением, характеризуются нерезкими контурами, пастозной консистенцией и склонностью к сравнительно быстрому разрешению. Узлы, возникающие вследствие хронического воспаления, отличаются плотностью, четкой отграниченностью от окружающих тканей и длительным течением (в отдельных случаях возможно обызвествление узлов, что придает им чрезмерную плотность). Для узлов, являющихся следствием специфического воспаления (инфекционные гранулемы при туберкулезе, сифилисе и др.), характерна, помимо плотности и резкой ограниченности, склонность к распаду с образованием язв (иногда узлы замещаются соединительной тканью формирующей рубец без предварительного изъязвления).


menya-sredi-nih-net-skazka-o-prigune-i-skolzyashem-26.html
menya-zastavili-vzyatsya-za-pero-dva-obstoyatelstva.html
menya-zovut-sergej-azimov-ya-biznes-trener-zhivu-v-g-osnabryuk-germaniya-stranica-13.html
menyu-dlya-naroda-specialnie-premii-szhr-luchshim-iz-luchshih.html
menyu-opcij-stranici-karti-garmin-gpsmap-60-rukovodstvo-polzovatelya.html
menyu-ustanovki-znachenij-rukovodstvo-po-ekspluatacii-soderzhanie.html
  • institute.bystrickaya.ru/flober-g-gospozha-bovari-provincialnie-nravi-stranica-4.html
  • shkola.bystrickaya.ru/nekotorie-voprosi-obshego-podhoda-k-probleme-sootnosheniya-grazhdanskogo-i-nalogovogo-prava.html
  • lecture.bystrickaya.ru/bazisnaya-terapiya-metodicheskie-rekomendacii-dlya-medicinskogo-pribora-biorezonansnoj-terapii-deta-brt.html
  • institute.bystrickaya.ru/geografiya-nauki-ob-atmosfere-i-vodah-sushi-lnosti-rossijskoj-akademii-nauk-v-2002-godu-osnovnie-rezultati-v.html
  • desk.bystrickaya.ru/pobeda-ostaetsya-molodoj-kanevskij-a-d-vperedi-razvedka-shla.html
  • universitet.bystrickaya.ru/standart-gosudarstvennoj-uslugi-vidacha-spravki-o-vremennoj-netrudosposobnosti-s-medicinskoj-organizacii-okazivayushej-pervichnuyu-mediko-sanitarnuyu-pomosh.html
  • studies.bystrickaya.ru/glava-1-celi-i-zhiznennij-cikl-proekta-kurs-upravlenie-proektami-avtori-soolyatte-andrej-yurevich-razdel-i-shulimov.html
  • notebook.bystrickaya.ru/informaciya-ob-itogah-posesheniya-upolnomochennim-po-pravam-cheloveka-v-respublike-kazahstan.html
  • doklad.bystrickaya.ru/uchebnoe-posobie-izdanie-vtoroe-ispravlennoe-i-dopolnennoe-dlya-studentov-ochnogo-i-zaochnogo-otdelenij-specialnost-021400-telezhurnalistika.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/ukrana-na-svtovih-rinkah-ozbronnya.html
  • school.bystrickaya.ru/itogi-analiza-i-ocenki-kachestva-pozicii-informacionnaya-karta-obsheobrazovatelnogo-uchrezhdeniya-prohodyashego-gosudarstvennuyu.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/razdel-2-rashodnie-obyazatelstva-i-formirovanie-dohodov-doklad-o-rezultatah-i-osnovnih-napravleniyah-deyatelnosti.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/podprogramma-nauchnoe-i-nauchno-metodicheskoe-obespechenie-funkcionirovaniya-i-razvitiya-sistemi-obrazovaniya.html
  • write.bystrickaya.ru/gazosnabzhenie-25obshaya-chast-kompleks-9957-2000-redakciya-0-obshaya-poyasnitenaya-zapiska-obshie-dannie-ishodnie.html
  • lecture.bystrickaya.ru/alternativi-obrasheniya-so-stojkimi-organicheskimi-zagryaznitelyami-soz.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/pravila-obrazovaniya-form-modalnih-glagolov-i-ih-ekvivalentov-i-ih-ispolzovaniya-v-raznih-vremenah.html
  • paragraf.bystrickaya.ru/zakonnimi-predstavitelyami-vospitannikaci.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/programma-uchebnoj-disciplini-radiacionnaya-ekologiya-dlya-specialnosti-050203-fizika-s-dopolnitelnoj-specialnostyu-informatika.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/usloviya-i-formi-obucheniya.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/kniga-izdana-pri-finansovoj-podderzhke-ministerstva-inostrannih-del-francuzskskoj-respubliki-i-pri-sodejstvii-francuzskogo-kulturnogo-centra-v-moskve-stranica-16.html
  • letter.bystrickaya.ru/modificirovannij-keramicheskij-kirpich-na-osnove-nizkosortnoj-glini.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/programmi-nachalnoj-shkoli-sostavlyaet-20-30-obuchayushihsya-a-priblizitelno-70-80-iz-nih-nuzhdayutsya-v-specialnih-formah-i-metodah-obucheniya-issledovaniya-po-probleme-shkolnoj-neuspevaemosti-provodilis.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/612-gornaya-dobicha-kirgizstane-segodnya-formiruetsya-novaya-ekonomicheskaya-model-osnovannaya-na-maksimalnom-i.html
  • kanikulyi.bystrickaya.ru/zagadka-soznaniya-predislovie.html
  • literatura.bystrickaya.ru/regionalnaya-programma-i-metodicheskie-rekomendacii-po-mezhkulturnomu-obrazovaniyu-detej-doshkolnogo-vozrasta-v-krimu.html
  • bukva.bystrickaya.ru/statisticheskie-metodi-v-izuchenii-sebestoimosti-produkcii.html
  • lesson.bystrickaya.ru/o-tolkovanii-statej-397-1-i-397-2-ugolovno-processualnogo-kodeksa-azerbajdzhanskoj-respubliki.html
  • essay.bystrickaya.ru/doklad-prochitannij-na-konferencii-21-23-sent-2007-g.html
  • bukva.bystrickaya.ru/uchetnie-dokumenti-i-nauchno-spravochnij-apparat-arhiva-organizacii.html
  • nauka.bystrickaya.ru/voda-metodi-opredeleniya-soderzhaniya-obshego-i-rastvorennogo-organicheskogo-ugleroda.html
  • writing.bystrickaya.ru/lekciya-2-lekciya-1.html
  • holiday.bystrickaya.ru/o-nedostatkah-planirovaniya-valovogo-vnutrennego-produkta-i-putyah-ih-preodoleniya.html
  • studies.bystrickaya.ru/antimonopolnoe-zakonodatelstvo-v-ukraine-chast-2.html
  • studies.bystrickaya.ru/informacionnij-byulleten-tpp-rf-po-voprosam-malogo-predprinimatelstva-v-rossijskoj-federacii-za-sentyabr-2008-goda-stranica-2.html
  • shkola.bystrickaya.ru/subekti-rf-konstitucionnaya-harakteristika-tipologiya-i-osnovi-organizacii.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.